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索引号: 0000000000000-2020-00026 发布机构: 高平市人民政府办公室
发文日期: 2020-06-03 主题: 其他
文 号: 高政办发〔2020〕24号 关键词: 医保帮扶,脱贫监测户,困难户
基本目录: 文件 内容概述: 关于印发《高平市脱贫监测户和边缘困难户医保帮扶办法(试行)》的通知

高平市人民政府办公室

关于印发《高平市脱贫监测户和边缘困难户

医保帮扶办法(试行)》的通知

高政办发〔2020〕24号

各乡(镇)人民政府,各街道办事处,市直各有关单位:

  《高平市脱贫监测户和边缘困难户医保帮扶办法(试行)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

高平市人民政府办公室    

2020年5月16日     

  (此件公开发布)

高平市脱贫监测户和边缘困难户医保帮扶办法

(试 行)

  为进一步引深、拓展医保帮扶工作,确保如期打赢脱贫攻坚战,根据《中共山西省委 山西省人民政府关于印发<山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案>的通知》(晋发〔2017〕44号)、晋城市医疗保障局等6部门《关于进一步完善城乡医疗救助工作的通知》(晋市医保发〔2019〕26号)要求,结合我市实际,制定本办法。

  一、帮扶对象范围

  (一)脱贫监测户。符合以下任一条件的建档立卡贫困户全部纳入本办法帮扶范围:

  1.尚未实现脱贫的;

  2.因病、因灾、因残发生较大支出,年人均可支配收入在脱贫指导线以上,但低于5000元的;

  3.产业收入、就业不稳定,年人均可支配收入在脱贫指导线以上,低于5000元的。

  (二)边缘困难户。未纳入建档立卡贫困户和低保户、特困供养对象的生活困难户,且同时符合低收入医疗救助对象条件,并符合以下任一条件的:

  1.家庭年人均纯收入高于建档立卡贫困户标准,但未达到5000元;

  2.因病、因残、因学、因意外发生大额支出造成家庭经济承担有困难;

  3.子女赡养困难或无子女赡养、生活困难的独居老人;

  4.无劳动力等边缘困难农户。

  (三)低收入救助对象。脱贫监测户、边缘困难户中符合以下条件的可按低收入救助对象享受医疗救助:

  1.丧失劳动能力的残疾人(指Ⅱ级及以上);

  2.符合条件的独生子女伤残死亡家庭(指女方年满49周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为Ⅲ级及以上残疾的家庭);

  3.因医疗费用支出较大,影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭(指经基本医保报销后个人负担的医疗费用一次性支出2万元或年累计支出5万元以上的特殊困难家庭重病患者)。

  以上脱贫监测户、边缘困难户名单以市扶贫开发中心提供的名单为准;低保、特困对象名单以市民政局提供的名单为准;低收入救助对象由乡(镇、办事处)、村(社区)负责认定。

  二、帮扶形式和标准

  (一)脱贫监测户

  1.参保救助。脱贫攻坚期内,参加城乡居民基本医疗保险个人部分由财政给予全额救助,所需资金按省级财政70%、高平市财政30%的比例分担。集中缴费期结束后,动态调整时新增人员未缴费的由市财政资助参保,个人已缴费的不予退还。

  2.门诊救助。脱贫攻坚期内,符合《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)规定35种慢性病(见附件1)的患者,基本医疗保险对符合规定的门诊费用在病种限额内按100%报销;恶性肿瘤、白血病、器官移植术后三种慢性病按85%报销;其它6种慢性病按65%报销(见附件2)。其中特困、低保对象,经医保报销后,个人负担的符合规定费用再由医疗救助资金进行救助,特困对象救助比例100%,年度救助限额3000元;低保对象救助比例80%,年度救助限额1500元。

  采取药物治疗的高血压、糖尿病患者(已办理“两病”慢性病卡的患者不在范围)使用医保药品目录中用于降血压、降血糖的药品,超过60元以上的部分在限额内按比例报销。

  3.住院救助。脱贫攻坚期内享受建档立卡贫困人口优惠政策:一是在晋城市内二级医院住院,支付比例提高5个百分点;二是大病保险起付线降低到5000元,报销比例提高到80%,取消年度封顶线;三是在省内定点医院住院,年度内住院医保目录内费用,在县域内、市级、省级医院个人自付封顶分别为1000元、3000元、6000元,封顶额以上费用由医保基金支付;四是省内定点医院住院医保目录外控制比例范围内费用由补充医疗保险按85%报销(目录外费用控制比例为省级30%、市级20%、县域内15%,超出控制比例的费用由医院承担);五是其中的特困、低保对象,经基本医保和大病保险报销后,个人负担的合规费用再由医疗救助资金进行救助,特困对象救助比例100%,年度救助限额3万元,低保对象救助比例80%,年度救助限额1.5万元(按病种付费结算的,个人自付部分在此基础上降低10个百分点报销)。

  4.重特大疾病救助。省定26类重特大疾病(病种见附件3)患者,省内定点医院住院按照建档立卡贫困人口“136”兜底和目录外补充保险政策执行,不执行重大疾病待遇政策。但重大疾病待遇政策规定的病种限额仍然有效,超过限额部分的费用,由定点医疗机构承担。

  5.生育救助。脱贫监测对象剖宫产或在省、市级医疗机构生育发生的住院医疗费用,按贫困人口“136”政策享受待遇。在县域内定点医疗机构住院自然分娩,实行单病种限额(乡级限额900元,县级限额2200元)结算管理,限额标准以内的费用由城乡居民基本医疗保险基金支付,超出部分由医疗机构承担。

  6.罕见病救助。脱贫监测户中戈谢病、庞贝氏病患者,住院费用由医保基金按建档立卡贫困人口政策报销。使用特效药的费用先由大病保险支付50%,个人自付部分再由省级专项救助资金支付60%,剩余部分纳入医疗救助范围,属特困对象的按100%救助,年度救助限额3万元,非特困对象按80%救助,年度救助限额1.5万元。

  (二)符合低收入救助条件的边缘困难户

  1.参保救助。参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助,集中缴费期结束后,动态调整新增人员未缴费的由医疗救助资金资助参保,已缴费的不再退还。

  2.门诊救助。符合城乡居民慢性病待遇条件的患者(病种见附件1、附件2),符合规定的费用限额内按65%报销(器官移植术后病种75%)。其中的特困、低保对象,经医保报销后,个人负担的符合规定费用再由医疗救助资金救助,特困对象救助比例100%,年度救助限额3000元;低保对象救助比例80%,年度救助限额1500元。

  采取药物治疗的高血压、糖尿病患者(已办理“两病”慢性病卡的患者不在范围)使用医保药品目录中用于降血压、降血糖的药品,超过60元以上的部分限额内按比例报销。

  3.住院救助。按城乡居民基本医疗保险政策报销后,其中的低保、特困对象分别按相应的医疗救助标准给予救助。

  4.生育救助。城乡居民基本医疗保险基金在以下限额标准内支付:自然分娩600元、剖腹产1500元;生育多胞胎的,每增加1胎统筹基金限额在上述标准基础上增加300元。

  5.重特大疾病救助。省定26类重特大疾病(病种见附件3)患者,在重特大疾病救治定点医疗机构发生的限额内费用先由城乡居民医保基金支付70%,属于医疗救助重点对象的(特困、低保),再由医疗救助资金按20%救助,低收入救助对象按10%救助,不受医疗救助年度封顶线限制。

  6.罕见病救助。戈谢病、庞贝氏病患者住院费用由医保基金按规定报销;使用特效药的费用先由大病保险支付50%,个人自付部分再由省级专项救助资金支付60%,剩余部分纳入医疗救助范围,属特困对象的按100%救助,年度救助限额3万元,非特困对象按80%救助,年度救助限额1.5万元。

  三、完善工作机制

  (一)完善帮扶政策动态调整机制。在脱贫攻坚期内严格落实脱贫监测户和边缘贫困户各项帮扶政策;有新政策出台时由医保部门及时进行调整落实;脱贫攻坚任务完成后按照新的规定执行。

  (二)完善帮扶对象动态调整信息共享机制。市医保、财政、民政、残联、扶贫开发中心及乡(镇、办事处)等部门和单位要强化协同配合,不断完善城乡困难群众动态调整信息共享机制,依据动态调整名单,及时在医保结算系统标识身份。医保部门负责帮扶待遇的具体实施工作;财政部门负责医疗救助资金的筹集、拨付,并对资金使用进行监督;各乡(镇、办事处)要做好脱贫监测户和边缘困难户中低收入救助对象的资格条件认定工作。医保中心与扶贫开发中心每月25日进行数据交换、比对,其它部门要在帮扶对象信息调整后的5个工作日内,将纸质版和电子版报送市医保中心(政务服务中心112室,联系电话0356-5242926,电子邮箱gpybzx112@163.com)。动态调整前已缴纳当年城乡居民医保费的帮扶对象,个人缴费资金不退还,从医保中心收到调整名单之日起按本文件享受帮扶政策;动态调整后,新增或退出帮扶对象名单的,自医保中心收到调整名单之日起开始或终止享受帮扶政策。

  (三)完善高平市域内“一站式”结算。市医保中心要积极与晋城市医保中心和各定点医疗机构、商业保险公司做好业务衔接,遵循“基本医保-大病保险-136兜底保障-补充医疗保险-医疗救助”的待遇支付顺序,力争实现帮扶对象基本医保+大病保险+补充保险+医疗救助“一站式结算”。在医疗救助信息系统未完善之前,承办医疗救助的商业保险公司要及时给予手工补报。


  附件:1.《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》规定的35种慢性病

     2.《晋城市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病管理办法》中增加的9种慢性病

     3.《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》规定的26类重特大疾病

     4.低收入救助对象资格证明(样式)

附件1

《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》

规定的35种慢性病

  慢性心力衰竭、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠心病(非隐匿型)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病(合并严重并发症)、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进(或减退)、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎 (严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

附件2

《晋城市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病

管理办法》中增加的9种慢性病

  器官移植术后(含骨髓和造血干细胞移植术后)、白血病、恶性肿瘤、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、克山病、氟骨病、大骨节病。

附件3

《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗

救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的

实施意见》规定的26类重特大疾病

  儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、大骨节病住院关节置换手术、氟骨症住院关节置换手术。

附件4

边缘贫困户享受医保帮扶资格证明(样式)

  兹证明     ,男(女),身份证号         户籍所在地    乡(镇、办事处)    村(居委),属于我乡(镇、办事处)审核认定的建档立卡贫困人口(或边缘困难户),其家庭符合以下第    条所列条件。

  1.丧失劳动能力的残疾人(指Ⅱ级及以上);

  2.符合条件的独生子女伤残死亡家庭(指女方年满49周岁、只生育一个子女或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为Ⅲ级及以上残疾的家庭);

  3.因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的特殊困难家庭(指经基本医保报销后个人负担的医疗费用一次性支出2万元或年累计支出5万元以上的特殊困难家庭重病患者)。

  特此证明

  附:相关证明材料


  乡(镇、办事处)        村委会(社区居委会)

   (审核盖章)            (盖章)

                   年  月  日

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  政策解读《关于印发高平市脱贫监测户和边缘困难户医保帮扶办法(试行)的通知》政策解读

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